連関資料 :: アメリカにおける医療制度の現状を説明するとともに
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アメリカにおける医療制度の現状を説明するとともに、わが国の医療改革について述べよ。
- 述べよ。」 アメリカの医療保険制度は、公的医療保険はあるものの高齢者と障害者と対象にしたものと低所得者を対象としたものしかなく、多くの国民は民間の保険に加入している。本レポートではそうしたアメリカの医療制度の現状を述べながら、日本の医療改革について考察を深めたい。 ＜アメリカの医療保険制度＞ １．医療保険制度の概要 アメリカの医療保険制度は、公的保険と民間の保険会社が提供する保険の混合である。障プランであり、高齢者及び障害者を対象にした「メディケア」と低所得者を対象にした「メディケイド」がある。その他の国民一般は主に民間の営利・非営利保険者の医療保障プランに加入する。勤務先の会社が雇用者の保険の一部を負担する民間被用者保険と、自営業や自由業、勤務先が保険に加入していない雇用者などが個人で加入する民間保険があり、主な民間医療保障プランは出来高払型（free for Service）と管理医療型（Managed Care）に分けることができる。 ２．管理医療型プランが導入された背景 1965年にメディケアが制度化したが、これには高齢者社会に向けて過剰医療や医療費の増加を抑える仕組みがなく、貧困者層の増加と相成ってメディケイドと共に医療費の公費を急速に圧迫した。また、医学と医療技術の進歩に伴って、高性能な医療機器の導入・新薬・新しい技術を持つ医療従事者の増加が起こり、医療コストは高くなっていった。このため、過剰医療などを監視し医療費を抑制する試みとして導入されたのがＨＭＯを中心とする管理医療型プランである。 ３．管理医療型プランの種類 れる。 ⅰ）出来高払型（ＦＦＳ） できるが、保険料が高くほかのタイプよりも自己負担分が高い場合が多い。 ⅱ）管理型保険（Managed Care） 予め保険加入者と保険者と医師の間で医療や介護サービスの提供とその費用の負担について取り決めておくプランであり、保険者には非営利の健康保険法人と営利の保険会社がある。 医療保障プランには数種類のタイプがあるが、それぞれのプランは医療の方法・質・コストを管理する仕組みであり、保険加入者の代わりに医師たちと交渉する。 これらの護サービスを提供する。よって、プランのネットワーク外の医師を利用する場合は自己負担額が大きくなる。 以下、管理医療型プランを担う機関について述べる。 ①健康維持法人：ＨＭＯ マネージドケアの中で最も一般的なもので、600以上の団体があり、保険加入者は月額保険料をＨＭＯに支払う。被保険者である患者自身は個々の診察にあたって特に自己負担しないことが多いか、あるいは僅かな一定額を支払う。原則としてプランの目的は過剰医療による治療費の抑制であり、そのため予防医療や健康改善プログラムに対する支払いが充実している。 医療内容は予めメニュー化されており、コスト削減のために医師の治療法・検査・薬を監視しコントロールを行い、医師がコストを抑えた場合にはインセンティブを行う。加入したＨＭＯに所属する医師にしかかかることができず、ネットワーク内からファミリードクターを選び、専門医にかかる場合にはこのファミリードクターの紹介とプランの承認を必要とする。 ②選択プロバイダー法人：ＰＰＯ 医師や病院などの医療サービス供給者主導で創設されたプランで全米に組織化されており、出来高払型と同じで医療機関の選択・変更が自由であるが、ネットワーク内の医師を選ぶと割安である。また、治療法・処方薬等、ＨＭＯに比べて選択幅が広い。ＰＰＯへの医療還付等の請求書は自分で作成・送付するなど手間が多い
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アメリカにおける医療制度の現状を説明するとともにわが国の医療改革について述べよ
- アメリカにおける医療制度の現状を説明するとともに、わが国の医療改革について述べよ。 1.アメリカの医療制度の現状 アメリカは、「個人主義」の重視かつ、国民生活に深く浸透している。それは、貧困、福祉、医療問題の解決にしても強く反映され、｢自助努力｣が強調されている。そのため、わが国のような国民全体を対象にした公的医療保険制度はなく、医療保険は民間保険を中心に行われている。 公的医療保障は、一般的に高齢者と一定の条件を満たす障害者に対して行われるメディケア(公的高齢者医療保険制度)と低所得者を対象とするメディケイド(低所得者医療扶助制度)という制度があるのみで、国民の約70%は民間の医療保険に依存している一方で、いかなる保険にも加入していない無保険者は約4700万人(2006年)に達し、6人に1人が十分な医療を受けていないといわれている。 (1) メディケア メディケアは、病院保険(パートA)、補足的医療保険（パートB）、メディケア選択プラン(パートC)、処方薬給付(パートD)の四つから構成されている。パートAは、強制加入となっており、医師の医療報酬を含まない入院費用や退院後の医療費等を給付される。 パートBは、任意加入だが、パートA加入者のほぼ全員が加入している。これは、パートAでは給付されない医師の診療報酬、在宅医療費用、外来診療費用等が給付されるからである。パートＣは、あらかじめ保険加入者と保険者と医療提供者との間で医療や介護サービスの提供と費用の負担について取り決めておくプランで、パートＢの保険料に加え、パートＣの保険料を支払うことで、長期看護、外来医薬品等の保険給付が受けられる。 パートDは、外来の処方薬費用の給付が受けられる。 （2）メディケイド メディケイドは1965年にメディケアと同時に制度化された、低所得者を対象とする公的な医療扶助制度である。その運営は連邦政府のガイドラインのもとで州政府が行っており、制度の内容は各州によって異なる。給付の財源は半分以上のコストを連邦が補助し受給対象者は約4290万人(2004年度)に上った。 給付内容は入院及び外来患者サービス、在宅ヘルスサービス等で、メディケアではカバーされない長期の看護施設ケアも提供している。 2.アメリカの民間医療保険制度 アメリカには、国民誰にも適用される普遍的な公的医療保険が存在しないために、民間医療保険が発展している。アメリカの民間医療保険には、民間非営利保険組織ブルークロスによる病院費用保障保険と、同じく民間非営利保険組織ブルーシールドによる医師の診療報酬保障保険、そしてこれらに加え、民間営利保険会社による医療保険がある。 なお、ブルークロスとブルーシールドは現在、ほとんどが合併されており、その略称はブルーズとなっている。 ブルークロス、ブルーシールドは、営利保険会社とは異なる取扱を受けており、一定の資金の確保業務が免除され、さらに州及び連邦税も免除されている。また、メディケアにおける政府と医療機関及び被保険者との間での中間支払い機関として支払い事務を行なっており、1951年からは、民間営利保険加入者数がブルークロスとブルーシールドの加入者数を上回っている。 3.アメリカの医療費高騰の原因 アメリカは医学、生命科学研究大国で、高度医療機器や新薬の開発に莫大な経費を注ぎ込んでいる。その結果、開発された高度医療機器や新薬を患者が利用するには多額の負担が課すことが上げられる。次に、医師の診療報酬請求が従来の出来高払いの場合は、必然的に医療費の高騰を導くことになる。
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アメリカにおける医療制度の現状を説明するとともに、わが国の医療改革について述べよ。
- 1.アメリカにおける医療制度の現状 個人主義を重んじるアメリカでは、貧困や医療問題の解決にしても、全面的に公的扶助に依存するべきではないという「自助努力」が強調されている。そのため、アメリカには日本のような国民全体を対象とした公的医療保障制度はない。医療保障は民間保健を中心に行われているメディケア(公的高齢者医療保険)とメディケイド(低所得者医療扶助制度)という制度がある。しかし、無保険者が人口の約14％に達し、大きな問題となっている。 (1)メディケア メディケアは65歳以上の者、障害年金受給者、慢性腎臓病患者等を対象とし、約4,000万人が加入している。入院サービス等を保障する強制加入の病院保険（パートA）と外来等における医師の診療等を保障する任意加入の補足的医療保険（パートB）とで構成されている。なお、1998年からメディケア＋選択プラン(パートC)が追加され、補足的医療保険と選択プランも保険料を支払うことで、従来のメディケアでは受けられなかった長期看護等もカバーされるようになった。 (2)メディケイド メディケイドは1965年にメディケアと同時に制度化された、低所得者に
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国際福祉研究：アメリカにおける医療制度の現状を説明するとともに
- アメリカにおける医療制度の現状を説明するとともに、我が国の医療改革について述べよ。 1．アメリカにおける医療制度 アメリカでは、個人が努力することで成功への機会に恵まれるという考え方がある「個人主義」といわれる風潮が強い国である。これは、貧困や医療問題の解決においても「自己責任」、「自助努力」が強調され、始めから全面的に公的扶助に依存すべきではないと考えられている。 、一定の条件を満たす障害者等を対象に行われるメディケア(公的高齢者医療保険)と低所得者を対象とするメディケイド(低所得者医療扶助制度)という公的医療保障制度がある。 これらは特定の人々のための制度であり、国民皆保険ではないアメリカにおける無保険者は国民の約15％(2003年)に及んでいるといわれている。 ①メディケア(公的医療保障制度) メディケアは、社会保障法にもとづく連邦直営の医療保険で、65歳以上の高齢者及び障害者年金受給者、被保険労働者とその家族等を対象に給付を行う医療保険である。これは、社会保障税によって賄われる全員加入のパートA、及び各人の選択により任意に保険料を支払って加入するパートBに分類される。 パートAは、150日未満の入院やホーム・ヘルスケア、看護費用の給付が主体で、医師による診療費用は含まれない。 パートBは、パートAイレなどの介助が含まれておらず、入院についても厳しい制限と自己負担分がある。なお、1998年からメディケア＋選択プランのパートCが追加され、補足的医療保険と選択プランの保険料を支払うことで、従来のメディケアでは受けられなかった長期看護等もカバーされるようになった。 （２）メディケイド（公的医療保障制度） メディケイドは、社会保障法に基づいた社会扶助制度で、連邦政府と州政府が費用を負担し、州政府が運営している。メディケイドの加入資格は各州が定めるため、州により資格条件が多少の差がある。対象は低所得者であり、基本的な医療サービスを含む医療費を支払う目的で創設され、現在では介護サービスに関する公的財源の中心となっている。給付項目は、入院費用、医師の診療費用、ヘルスケア施設の入所費用、在宅ヘルスケアの費用などである。この制度は、低所得者を対象としているため、所得や保有資産について厳しい制限が設けられている。したがって、受給者になることは、経済的な自立を失うことを意味することから、一般的には「最後の手段」として考えられており、受給資格を得るには、資力調査（ミーンズテスト）を受け、医療的貧困者と認定される必要がある。 （３）マネジド・ケア（民間医療保険） マネジド・ケアとは、医療費の適正化のために超過需要を減らすシステムの総称名称であり、医療保障者が医療を受ける者と医療を提供する門に医療費を抑制する動機付けを行っている。 できるシステムである。 1970年代から1980年代にかけて、病気ごとに医療費と乳日数の標準が設定されるなど、医療の適正性を審査する機構が活動を始め、HMOやPPOといった新たなヘルス・プランが現れた。 HMO（Health Maintenance Organizations:健康維持医療保険業界）は、「保険会社」＋病院のシステムで、HMOが推定する医師や医療機関に限り、安価な医療費で受診ができ、複雑な請求書類の記入がない。しかし、被保険者の健康状態が悪ければ悪いほど病院や医師の利益は減少する。さらに、治療が長引くほど病院の利益は損失である。 PPO（Preferred Provider Organizations:特定
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国際福祉研究 アメリカにおける医療制度の現状を説明するとともに、わが国の医療改革について
- 『アメリカにおける医療制度の現状を説明するとともに、わが国の医療改革について述べよ』 印刷済み 1.アメリカにおける医療制度の現状 アメリカでは古くから個人主義を重んじており、貧困や医療問題の解決にしても、全面的に公的扶助に依存するべきではないという｢自助努力｣という考え方が一般的である。 そのため、わが国のような国民全体を対象とした公的医療制度はなく、医療保障は民間保険を中心に行われている、メディケア(公的高齢者医療保険)と、メディケイド(低所得者医療扶助制度)という制度がある。 (1)メディケア(公的高齢者医療保険) メディケアは、65歳以上の高齢者、障害年金受給者、慢性腎臓病患者を有する被保険労働者とその家族を対象とする医療保険で、パートAとパートBに分かれている。 パートAは、入院とホーム・ヘルスケア、ホスピス・ケアなどである。パートBは、Aでカバーされていない医療費をかなり広範囲にカバーしているが、外来の薬代、歯科診療、義歯、眼科診療などは対象外で、検診などの予防医療分野のサービスも十分にカバーされているとはいえない。しかし、1998年からはメディケア+選択プラ
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国際福祉研究 アメリカにおける医療制度の現状を説明するとともに、わが国の医療改革について述べよ
- 「アメリカにおける医療制度の現状を説明するとともに、わが国の医療改革について述べよ。」 １ アメリカの医療制度の現状について アメリカのヘルスケアは、医療、介護、福祉が一体となっている。そして、伝統的に自由競争の市場であり、主に民間の健康保険が活動の場としてきた。それに対し政府の施策は、メディケア(老齢者健康保険制度)、メディケイド(低所得者医療費扶助制度)といった対象を限定としたものにとどまっている。 1990年代には、年々増え続ける医療費を制御するため、政府の制度にはDRGの制度にはマネジドケアが導入され、ヘルスケア市場に大きな影響を与えた。さらに、現在、ブッシュ大統領が健康保険制度の改革に強い意欲を見せており、ヘルスケア市場は今後も変わり続けていくと思われる。 (1) メディケア メディケアはアメリカ国内で最も大きな医療保険制度で、65歳以上の高齢者、または身体障害者の一部、終末期腎臓疾患患者等が対象である。この制度は、入院と退院後の治療費をカバーする病院保険と、入院を要しない治療をカバーする医療保険とから成る。前者は日本の組合健康保険と同様、労使が折半して払い込む社会保障税によって賄われる。それに対して、後者は民間の保険と同じく任意加入であり、社会保障年金を受給する3か月前から一定の保険料を納めた人のみ適用される。しかし、保険料が比較的安いので、加入率は100各種検査、酸素テント、車椅子、義足、義肢、義眼まで含まれる。アメリカでは救急車は有料であるが、その利用料もこの医療保険の対象である。 2003年、ブッシュ大統領はメディケア改革法案に署名し、これまで対象外であった処方薬の費用が支給の対象となった。 (2) メディケイド メディケイドは医療費を支払う余裕のない多くの人を救済するための医療保障で、医療費全額もしくは一部を支給してくれるものである。メディケイドは連邦政府、州法で定められた資格要件を満たす低所得者や家庭が対象となる。個人に支払われるのではなく、ヘルスケアプロバイダー（サービス提供者）に直接支払われる。なお、医療サービスの内容によっては、個人の自己負担が必要な場合もある。メディケイドは、連邦政府と州政府が費用を分担して運用される。よって、メディケイドを実施しない州もある。 (3) マネジドケア マネジドケアは、社会保障費の削減のために過需要を減らすシステムの総称であり、社会保障を受ける側と提供する側に、社会保障費を抑制する規制を行う管理統制システムである。アメリカではHMO （Health Maintenance Organizations） ・PPO（Preferred Provider Organization）を指してマネジドケアと呼ぶことが多い。 HMOに各個人の医療内容について医学的に根拠があるか否かを判断する管理組織（Utilization Review）を持つ。その結果、医療費の抑制が可能になり、各個人の保険料負担も比較的低い。しかし、自分の選んだ医師に診てもらえないという問題があり、それを解決しようとしたのがPPOである。 PPOでは患者の医療機関の選択がかなり自由になり、PPOと契約している医師なら誰でも診療が受けられる。ただし、契約外の医療機関で診療を受けると自己負担がかなり高くなる。このPPOの保険料はHMOより２割位高くなる。 最近の傾向はPPOの成長が顕著である。 PPOはHMOより保険料は割高であるものの、医療機関や専門医を患者が自由に選択でき、医薬品の処方を制限されるなどの制約も少ない。
- レポート 福祉学 医療制度 医療改革 メディケイド メディケア 国際福祉研究 東京福祉大学
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