介護休業申出書
殿 申出日: 年 月 日 所属: 氏名: 印 私は、「介護休業及び介護短時間勤務に関する規則」第 条に基づき、 下記のとおり介護休業の申出をします。
記
1.介護休業に係る 家族の状況
(1)氏名
(2)本人との続柄
(3)同居扶養の状況
同居し扶養を (している・していない)
(4)介護を必要とする理由
2.介護休業の期間
年 月 日から 年 月 日
備考
3.申出に係る状況
(1)休業開始予定日の2週間前に申し出て(いる・いない) [申出が遅れた理由] → (2)1と同じ家族について介護休業の申出を撤回したことが (ある・ない) (3)1と同じ家族について介護休業をしたことが(ある・ない) 年 月 日 から 年 月 日 [再度の休業の理由] → (4)1と同じ家族について介護短時間勤務をしたことが (ある・ない)→ 年 月 日 から 年 月 日
1-(3)は、介護休業の申出に係る家族が祖父母、兄弟姉妹、孫である場合に記入して下さい。