平成 年 月 日
総務部長
○○ ○○ 殿
休職届
この度、病気療養のため休職致したくお願い申し上げます。
記
1.事 由 ○部手術及び治療
2.期 間 平成○年○月○日(○)から平成○年○月○日(○)迄
3.添 付 診断書
4.連絡先 ○○病院
〒000-0000 東京都○○区○○町0-0-0
TEL 00-0000-0000
自宅
〒000-0000 東京都○○区○○町0-0-0
TEL 00-0000-0000
所 属 ○○部○○課
役 職 マネージャー
氏 名 ○○ ○○ 印
以 上