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資料の原本内容
総 合 振 込 依 頼 書
銀行 支店 御中 申請日 ： 平成 年 月 日
振込金額合計 担当 印
手数料合計
振込指定日
振込依頼人
振 込 先 預金
種目 口座番号 受 取 人 金 額 電信
区分 手 数 料 備 考
銀 行 名 支 店 名 区分 金額
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
取 扱 認印 精査 係印 小計 件 小計 金額 手数料区分
1. 先 取
2. 後 取
3. その他
合計 件 合計 金額
