資料紹介
断続的な宿直又は日直勤務許可申請書
様式第10号（第23条関係）
事業の種類 事業の名称 事業の所在地 宿
直 総員数 １回の宿直員数 宿直勤務の
開始及び終了時刻 １定期間における
１人の宿直回数 １回の宿直手当 人 人 自 時 分から
至 時 分まで 円
就 寝 設 備 勤 務 の 態 様 日
直 総員数 １回の日直員数 日直勤務の
開始及び終了時刻 １定期間における
１人の日直回数 １回の宿直手当 人 人
自 時 分から
至 時 分まで 円 勤務の態様 平成 年 月 日
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資料の原本内容
断続的な宿直又は日直勤務許可申請書
様式第10号（第23条関係）
事業の種類 事業の名称 事業の所在地 宿
直 総員数 １回の宿直員数 宿直勤務の
開始及び終了時刻 １定期間における
１人の宿直回数 １回の宿直手当 人 人 自 時 分から
至 時 分まで 円
就 寝 設 備 勤 務 の 態 様 日
直 総員数 １回の日直員数 日直勤務の
開始及び終了時刻 １定期間における
１人の日直回数 １回の宿直手当 人 人
自 時 分から
至 時 分まで 円 勤務の態様 平成 年 月 日
職名
使用者
氏名 印
労働基準監督署長 殿
