資料紹介
様式第13号（第24条の2の2第4項関係）
専門業務型裁量労働制に関する協定届
事 業 の 種 類 事 業 の 名 称 事 業 の 所 在 地（ 電 話 番 号 ） 業務の種類 業務の内容 該当労
働者数 1日の所定
労働時間数 協定で定
める時間 労働者の健康及び福祉を確
保するために講ずる措置
(労働者の労働時間の状況の把握方法) 労働者から苦情の処理
に関して講ずる措置 協定の有効
期間 時間外労働に関する協定の届出年月日 協定の成立年月日 年 月 日
協定の当事者である労働組合の名称又は労働者の過半数を代表する者の 職名
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資料の原本内容
様式第13号（第24条の2の2第4項関係）
専門業務型裁量労働制に関する協定届
事 業 の 種 類 事 業 の 名 称 事 業 の 所 在 地（ 電 話 番 号 ） 業務の種類 業務の内容 該当労
働者数 1日の所定
労働時間数 協定で定
める時間 労働者の健康及び福祉を確
保するために講ずる措置
(労働者の労働時間の状況の把握方法) 労働者から苦情の処理
に関して講ずる措置 協定の有効
期間 時間外労働に関する協定の届出年月日 協定の成立年月日 年 月 日
協定の当事者である労働組合の名称又は労働者の過半数を代表する者の 職名
氏名
協定の当事者（労働者の過半数を代表する者の場合）の選出方法（ ）
年 月 日
使用者 職名
氏名
印
労働基準監督署長 殿
