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資料の原本内容
様式第４号（第１２条の４第６項関係）
１年単位の変形労働時間制に関する協定届
事業の種類 事業の名称 事業の所在地（電話番号） 常時使用する労働者数
人 該当労働者数
（満１８歳未満の者） 対象期間及び特定期間 対象期間中の各日及び各週の
労働時間並びに所定休日 対象期間中の１週間の平均労働時間数 協定の有効期間
人
（ 人） （別紙） 時間 分 労働時間が最も長い日の労働時間数
（満１８歳未満の者） 時間 分
（ 時間 分） 労働時間が最も長い週の労働時間数
（満１８歳未満の者） 時間 分
（ 時間 分） 対象期間中の総労働日数 日 労働時間が４８時間を超える週の最長連続週数 週 対象期間中の最も長い連続労働日数 日間 対象期間中の労働時間が４８時間を超える週数 週 特定期間中の最も長い連続労働日数 日間
旧協定の対象期間 旧協定の労働時間が最も長い日の労働時間数 時間 分 旧協定の労働時間が最も長い週の労働時間数 時間 分 旧協定の対象期間中の総労働日数 日
協定の成立年月日 年 月 日
協定の当事者である労働組合の名称又は労働者の過半数を代表する者の 職名
氏名
協定の当事者（労働者の過半数を代表する者の場合）の選出方法（ ）
使用者 職名
氏名
印
労働基準監督署長 殿
