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資料の原本内容
様式第３号の２（第１２条の２の２関係）
１箇月単位の変形労働時間制に関する協定届
事 業 の 種 類 事 業 の 名 称 事 業 の 所 在 地（電 話 番 号） 常時使用する労働者数 業 務 の 種 類 該 当 労 働 者 数
（満18歳未満の者） 変 形 期 間
（起 算 日） 変 形 期 間 中 の 各 日 及 び 各 週 の
労 働 時 間 並 び に 所 定 休 日 協 定 の 有 効 期 間 労働時間が最も長い日の労働時間数
（満 18 歳 未 満 の 者）
（ 時間 分） 労働時間が最も長い週の労働時間数
（満 18 歳 未 満 の 者）
（ 時間 分）
協定の成立年月日 年 月 日
協定の当事者である労働組合の名称又は労働者の過半数を代表する者の 職名
氏名
協定の当事者（労働者の過半数を代表する者の場合）の選出方法 （ ）
年 月 日
使用者 職名
氏名
印
労働基準監督署長 殿
