平成○○年○○月○○日
○○県○○市○○町○○丁目○○番○号
株式会社 ○○○○
代表取締役 ○○○○殿
○○県○○市○○町○○丁目○○番○号
○○○○ 印
貴社発行の月刊誌「○○○○」について通知いたします。同誌平成○○年○○月号○○頁目に掲載されている○○○○の写真(以下「本件写真」といいます)は、私が撮影し、写真集「○○○○」に発表したものと同一のものです。よって、本件写真は、私の写真集から複製されたものと断定されます。
本件写真は、私が著作権を有しており、貴社に本件写真の複製を許諾した事実はありません。
以上により、上記雑誌の発行は私の著作権を侵害するものです。
つきましては、上記雑誌の○○月号に、本件写真が私の撮影であること、本件写真の無断複製についての謝罪文、以上2点を掲載するよう、請求します。
本書面到達後、○週間以内に文書で貴社の対応をお知らせいただけますよう、お願いいたします。