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資料の原本内容
申請番号
申請日 年 月 日
人事部人事課御中
所属部署
氏名 印
介護休業申請書
私は、「就業規則」に基づき、下記のとおり介護休業の申請をします。介護休業期間終了後は速やかに復職致します。
記
要介護者 氏名 続柄 生年月日 年 月 日 （ 歳） 介護の状況 同居・扶養 同居・扶養 している・していない 介護休業期間 自 年 月 日 至 年 月 日 介護休業中
の連絡先
（同居以外の場合記載） 〒 TEL： FAX： 備考 管理部門 所属部門 部門長 担当者 部門長 責任者 担当者 以上
