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資料の原本内容
慶弔災害届出書
届出日 年 月 日 所属 氏名 印 社員コード
結
婚 年齢 歳 入籍日 年 月 日 （ ） 予定 挙式日時 年 月 日 （ ） 時 分 式
場 名称 新姓 所在地 出産 続柄 出 産 日 年 月 日 （ ） 第 子
死
亡 同居・別居 続柄 死亡月日 年 月 日 （ ） 年齢 歳 通夜日時 年 月 日 （ ） 時 分 葬儀日時 年 月 日 （ ） 時 分 葬儀場所 喪主 続柄 傷
病 傷病開始日 年 月 日 病名 入院療養先 TEL 所在地 災害 発生日 年 月 日 災害の原因 損害の程度 全焼・全壊・半焼・半壊・一部焼失・一部破壊・床上浸水 注意事項
上記の事由が発生したときは、口頭にて管理部門へ連絡をし、事後速やかに届出てください。
傷病は、療養により○日以上出勤しなかった場合のみ届出てください。
処理印 管理部門 所属長印
