資料の原本内容

　第12号様式
主要公共施設に関する費用負担の申出書
　　（あて先）　京　都　市　長 　平成　　年　　月　　　日　
請求者の住所 （法人にあっては，主たる事務所の所在地） 請求者の氏名 （法人にあっては，名称及び代表者名。
記名押印又は署名）
　㊞
　都市計画法第４０条第３項の規定により主要公共施設に関する費用の負担を申し
出ます。
請求金額
　円
土地の所在及び地番 地目
地積
平方メートル
費用の負担を 金額
求めようとす 　円
る土地の所得 積算基礎
に要すべき費
用の額及び積
算基礎
開発許可の年月日及び番号
　　年　　　月　　　日　　第　　　　　号
工事完了公告の年月日及び番号
　　年　　　月　　　日　　第　　　　　号
開発者の住所 （法人にあっては，主たる事務所の所在地） 開発者の氏名 （法人にあっては，その名称）
注 1 　地目の欄には，土地の登記簿の地目を記入してください。
2 　地積の欄には，土地の登記簿の地積を記入し，実測面積が明らかなときは，
上段に（　　　　）書きで記入してください。
3 　当該費用の負担に係る土地を所有していたことを証する書類並びに土地の位
置及び区域を明示する図面を添付してください。

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