資料紹介

全建統一様式第2号
作　業　員　名　簿 元　請
確認欄
（ 年 月 日 作成）
平成 年 月 日
事業所の名称
所　長　名 一　次
会社名 (　 次)
会社名
番号 ふりがな 職種 ※ 雇入年月日 生年月日 現住所（ＴＥＬ） 最　近　の
健康診断日 血液型 特殊健康診断日 教育・資格・免許 入場年月日
氏名
経験年数 年　　齢 家族連絡先（ＴＥＬ） 血　　圧 種　　類 雇入・職長
特別教育 技能講習 免許 受入教育
実施年月日
1 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
年 年 ～ 年 月 日
2 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月

資料の原本内容

全建統一様式第2号
作　業　員　名　簿 元　請
確認欄
（ 年 月 日 作成）
平成 年 月 日
事業所の名称
所　長　名 一　次
会社名 (　 次)
会社名
番号 ふりがな 職種 ※ 雇入年月日 生年月日 現住所（ＴＥＬ） 最　近　の
健康診断日 血液型 特殊健康診断日 教育・資格・免許 入場年月日
氏名
経験年数 年　　齢 家族連絡先（ＴＥＬ） 血　　圧 種　　類 雇入・職長
特別教育 技能講習 免許 受入教育
実施年月日
1 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
年 年 ～ 年 月 日
2 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
年 年 ～ 年 月 日
3 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
年 年 ～ 年 月 日
4 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
年 年 ～ 年 月 日
5 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
年 年 ～ 年 月 日
6 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
年 年 ～ 年 月 日
7 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
年 年 ～ 年 月 日
8 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
年 年 ～ 年 月 日
9 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
年 年 ～ 年 月 日
10 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
年 年 ～ 年 月 日
（注）１．※印欄には次の記号を入れる。 ２．経験年数は現在担当している仕事の経験年数を記入する｡
現 … 現場代理人 主 … 作業主任者（正副２名選任すること） 女 … 女子作業員 未 … １８歳未満の男子作業員 ３．各社別に作成するのが原則ですが、リース機械等の運転者は一緒でもよい。
技 … 主任技術者 職 … 職長 安 … 安全衛生責任者 能 … 能力向上教育 再 … 危険有害業務・再発防止教育 ４．資格・免許等の写しを添付すること。

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