資料の原本内容

○○○市長（町長、村長）　殿
委任状
私は、以下の者を代理人に定め、下記の権限を委任いたします。 　 　　　　代理人 　　　　　　住　　所 　　　　　　ふりがな 　　　　　　氏　　名 　　　　　　生年月日 　　　　　　委任者との関係　（　　　　　　）
記
1.以下の戸籍（謄本/抄本）を請求及び受領する権限 　記載の内容　□　全部事項（謄本）　□　個人事項（抄本） 　本籍の表示　 　戸籍筆頭者　 　　　　　　　ふりがな 　　　　　　　氏　　名 　　　　　　　生年月日 　部　　　数　　　　　通 　取得の理由 　 平成　　年　　月　　日 　 　　　　委任者 　　　　　　住　　所 　　　　　　ふりがな 　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　印 　　　　　　　　　　　(自署・認印による捺印のこと) 　　　　　　生年月日

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