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資料の原本内容
適 用 事 業 報 告 様式第23号の2（第57条関係） 事 業 の 種 類 事 業 の 名 称 事 業 の 所 在 地 （電 話 番 号） 電話 労 働 者 数 種 別 満 18 歳 以 上 満15歳以上満18歳未満 満 15 歳 未 満 計 通 勤 男 （ ） （ ） （ ） （ ） 女 （ ） （ ） （ ） （ ） 計 （ ） （ ） （ ） （ ） 寄 宿 男 （ ） （ ） （ ） （ ） 女 （ ） （ ） （ ） （ ） 計 （ ） （ ） （ ） （ ） 総 計 （ ） （ ） （ ） （ ） 備 考 適用年月日 年 月 日 年 月 日 使用者 職 名 事業の名称を入力 氏 名 肩書・氏名を入力 印 労働基準監督所長 殿 社会保険
労務士
記載欄 作 成 年 月 日 氏名・事業所名 所在地・電話番号 印
