適 用 事 業 報 告 様式第23号の2(第57条関係) 事 業 の 種 類 事 業 の 名 称 事 業 の 所 在 地 (電 話 番 号) 電話 労 働 者 数 種 別 満 18 歳 以 上 満15歳以上満18歳未満 満 15 歳 未 満 計 通 勤 男 ( ) ( ) ( ) ( ) 女 ( ) ( ) ( ) ( ) 計 ( ) ( ) ( ) ( ) 寄 宿 男 ( ) ( ) ( ) ( ) 女 ( ) ( ) ( ) ( ) 計 ( ) ( ) ( ) ( ) 総 計 ( ) ( ) ( ) ( ) 備 考 適用年月日 年 月 日 年 月 日 使用者 職 名 事業の名称を入力 氏 名 肩書・氏名を入力 印 労働基準監督所長 殿 社会保険
労務士
記載欄 作 成 年 月 日 氏名・事業所名 所在地・電話番号 印