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資料の原本内容
介護短時間勤務申請書 殿 年 月 日 所属： 氏名： 印 下記のとおり、介護のため時間を短縮して勤務いたしたく、申請します。 記 介護を必要とする人の状況 氏名 本人との続柄 同居扶養の状況 同居 （ している ・ していない ）
扶養 （ している ・ していない ） 介護を必要とする理由 介護短時間勤務の期間 開始日 年 月 日 終了日 年 月 日 期間中の就労時間 ： ～ ： その他
