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資料の原本内容
介 護 休 業 申 請 書 殿 年 月 日 所属： 氏名： 印 下記のとおり、申請いたします。 記 介護を必要とする人の状況 氏名 本人との続柄 同居扶養の状況 同居を （ している ・ していない ）
扶養を （ している ・ していない ） 介護を必要とする理由 介護休業の期間 開始日 年 月 日 終了日 年 月 日 その他
