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資料の原本内容
損 害 賠 償 請 求
貴殿所有の○○区○○○ ○丁目○○番の土地と隣接の当方所有の○○区○○○ ○丁目○○番の土地との地境付近に、貴殿所有の万年塀が貴殿所有地内に建立されており、それが平成○○年○○月○○日午前○時○○分に発生した地震により、当方地域内に倒壊いたしたこと、既にご高承のとおりであります。然るに、その倒壊により当方は、境界付近に存置した当方所有の植木類等に損害を受けました。本倒壊は、貴殿の工作物たる万年塀について設置保存に瑕疵があったことから生じたもので（その証拠に、他家の万年塀は、倒壊していない）、その倒壊により、当方に与えた損害を賠償する義務があります。その損害額は、合計○○万円に達します。本書到着後二週間以内に右損害額を当方まで送付または、持参お支払ください。
右のとおり、損害賠償を請求いたします。
平成○○年○○月○○日
住所
○○○○
住所
○○○○ 殿
