資料の原本内容

示談書(傷害の場合)
加害者○○○○と被害者○○○○とは、左記の交通事故につき、次のとおり示談した。
記
以上
交通事故の表示
事故の日時　平成○○年○○月○○日午後○○時○○分頃
事故の場所　
加害車輌　　車種○○○○登録番号○○○○
事故の概要　右日時・場所において、加害者が右加害車輌を運転中、前方不注意のため、横断歩道上を横断中の被害者に接触して転倒させ、加療約四か月を要する右大腿骨骨折、右肩打撲傷の被害を負わせた。
第一条（賠償金）加害者は、被害者に対し、右事故の損害賠償として、次の賠償金の支払義務のあることを認める。
１　治療・治療関係費金額
（平成○○年○○月○○日現在金○○円・治療中）
２　休業補償　金○○円
３　慰 謝 料　金○○円
第二条（支払い）加害者は、被害者に対し、前条の賠償金を次のとおり支払う。
１　治療費は、今後発生するものも含め、加害者が直接医療機関に支払う
２　治療費を除く損害金については、平成○○年○○月○○日までに、被害者方に持参または送金して支払う
第三条（後遺症）有事故による傷害が原因となって、将来被害者に予測しえない後遺症が発生したときは、加害者は、本示談に定めるほか当該後遺症による損害についても賠償する。
右のとおり示談が成立したので、本書を二通作成し、加害者。被害者各署名押印のうえ、各一通を所持する。
平成○○年○○月○○日
住所
加害者　　　　　○○○○　　㊞
住所
被害者　　　　　○○○○　　㊞　

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