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資料の原本内容
勤務時間短縮等の措置の申出書
所属 氏名 印
総務部長
所属長
申出日 年 月 日
育児短時間勤務に 係る子の状況
氏 名
生年月日
年 月 日
本人との続柄
上記の子が出生して いない場合の状況
出産予定日
年 月 日
本人との続柄
育児短時間勤務の期間
年 月 日から 年 月 日まで
申出に係る状況
①短縮開始日の１０日前までに申出書を （提出済・未提出） 申出書が遅れた理由－＞ ②上記と同じ子について育児短時間勤務の 申出を撤回したことが（ある・ない） 再度提出の理由 －＞ ③上記と同じ子について育児短時間勤務を したことが（ある・ない） 再度短縮の理由 －＞
備 考
