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資料の原本内容
通知書
私は、○○○○年○○月○○日午後○時○○分頃、XX県XX市XX町○○－○○の公立図書館閲覧室において、貴方から因縁をつけられ暴行を受け、全治２週間の傷害を負わされ以下に記載通りの損害を受けました。よって、以下記載の損害金を支払うよう請求いたします。
記
一、 治療費 金○○万円
二、 慰謝料 金○○万円
○○○○年○○月○○日
XX県XX市XX町○○○－○
○○ ○○ 印
XX県XX市XX町○○○－○
○○ ○○様
