資料の原本内容

損害賠償請求書
私は、○○○○年○○月○○日午前○時ごろ、東京都○○区○○３－３の交差点において、乗用車を運転、赤信号のため停止していた所、貴方の運転する車に追突されました。
　その後、頭痛に悩まされ、病院で診断してもらった所、交通事故によるむち打ち症が原因であるとの結果が得られました。
　つきましては、むち打ち症が原因として被った、以下の損害金請求します。
　なお、損害金の支払いなき場合は、訴訟等の法的手段に訴えるつもりでおります。
記
一、 治療費　金XXX万円
二、 慰謝料　金XXX万円
○○○○年○○月○○日
　　　　東京都XX区XX町1-1-1
　　　　 　　　○○　○○　　　印
　　　　神奈川県XX市XX町1-1-3
　　　　　　　　　　○○　○○殿

コメント0件