資料の原本内容

損害賠償請求書
　私は、平成○○年○○月○○日午前○○時○○分頃、○○市○○区○○町○○丁目○○番地先路上の横断歩道を歩行中、○○○○氏運転の普通常用自動車（所有者○○産業株式会社）にはねられ、頭部挫傷等のけがをいたしました。上記事故は、○○○○氏が前方注視を怠ったために発生したものです。
　私は、上記事故により、平成○○年○○月○○日から同年○○月○○日まで○○病院に入院し、上記退院後、平成○○年３月２５日まで通院いたしました。その結果、下記のとおり合計金○○○○○○○円の損害をこうむりました。
　　　　　１　治療費　　　　金○○○○○○円 　　　　　２　付添看護料　金○○○○○○円 　　　　　３　入院雑費　　 　 金○○○○○円 　　　　　４　通院交通費　金○○○○○○円 　　　　　５　逸失利益　　 金○○○○○○円 　　　　　６　慰謝料　　　　金○○○○○○円
　○○○○氏は運転者として、○○産業株式会社は加害車両の所有者そして○○○○氏の使用者として、損害賠償の責任があります。
　そこで、本書面到達後１０日間以内に、上記損害金合計額金○○○○○○○円をお支払いくださるようご請求いたします。 もし上記期間内にお支払いなき場合には、訴訟、強制執行その他の法的手段をとらざるを得なくなりますので、ご了承ください。
　　　　　平成○○年○○月○○日 　　　　　○○市○○区○○１丁目１番１号 　　　　　○○○○　　印 　　　　　東京都○○区○○２丁目３番４号 　　　　　○○産業株式会社 　　　　　代表取締役　○○○○　殿 　　　　　東京都○○区○○１丁目１０番１２号 　　　　　○○コーポ６０１号 　　　　　○○○○　殿

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