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マイカー通勤許可登録申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　所属　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　印 　私は道路交通法その他自動車交通関係法令並びにマイカー通勤管理規程を遵守し、常に安全運転に努め決して会社にご迷惑をおかけしないことを誓約いたしますから、下記車両により通勤することを許可願います。 　　１．免許証記載事項
住　所
　
生年月日・交付期間
年　　月　　日
年　　月　　日　～　年　　月　　日
免許証番号
　第号　　公安委員会
免許種類
第１種
第２種
　
免許取得年月日
年　　月　　日
年　　月　　日
年　　月　　日
　　２．車両による場合の通勤方法
経　　路
　
通勤距離
ｋｍ
所要時間
　　時間　　分
　　３．使用車両
所有者名
　
車種･車名･塗色
　
型　式
　
登録番号
　
年　式
　
車体検査年月日
年　　月　　日　
　　４．加入保険
自賠保険
種類
対人
対物
保険期間
自　年　　月　　日
金額
万円
万円
至　年　　月　　日
任意保険
種類
対人
対物
保険期間
自　年　　月　　日
金額
万円
万円
至　年　　月　　日
　　※保険証券のコピーを添付のこと 　　許可年月日　年　　月　　日 　　許可番号　　
総務部長
総務部担当
総務部
所属長
　
　
　
　

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