介護休業申出書
内容説明
介護休業申出書
殿 申出日： 年 月 日 所属： 氏名： 印 私は、「介護休業及び介護短時間勤務に関する規則」第 条に基づき、 下記のとおり介護休業の申出をします。
記
１．介護休業に係る 家族の状況
（１）氏名
（２）本人との続柄
（３）同居扶養の状況
同居し扶養を （している・していない）
（４）介護を必要とする理由
２．介護休業の期間
年 月 日から 年 月 日
備考
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介護休業申出書
殿 申出日： 年 月 日 所属： 氏名： 印 私は、「介護休業及び介護短時間勤務に関する規則」第 条に基づき、 下記のとおり介護休業の申出をします。
記
１．介護休業に係る 家族の状況
（１）氏名
（２）本人との続柄
（３）同居扶養の状況
同居し扶養を （している・していない）
（４）介護を必要とする理由
２．介護休業の期間
年 月 日から 年 月 日
備考 ...
