故障・紛失届
内容説明
故 障 ・ 紛 失 届
所属 氏名 印
総務部長
所属長
申請日 年 月 日 故障・紛失日 年 月 日
分類
故障 ・ 紛失
機器番号
（製造番号）
機種名
（メーカー名・製品名・型番など）
状況
所属長所見
処置 （総務部記入）
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故 障 ・ 紛 失 届
所属 氏名 印
総務部長
所属長
申請日 年 月 日 故障・紛失日 年 月 日
分類
故障 ・ 紛失
機器番号
（製造番号）
機種名
（メーカー名・製品名・型番など）
状況
所属長所見
処置 （総務部記入）
