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資料の原本内容
示 談 書
○○○○を甲、○○○○を乙、○○○○を丙として、平成○○年○○月○○日○○時○○分頃○○県○○市○○町○○丁目○○番地付近にて発生した乙運転、丙所有車（登録番号○○）が道路横断中の甲に衝突した事故による甲の負傷に関する損害賠償について次の通り示談する。
( 示 談 条 項 ）
上記日時場所において発生した交通事故につき、乙丙は連帯して甲に対し、甲の負傷に関して発生した治療費、休業補償、慰謝料、後遺障害、その他一切の損害賠償として、既払金のほかに金○○○○円の支払義務があることを認め、これを平成○○年○○月○○日までに甲の指定する下記口座に振り込んで支払う。
銀行（支店名) ○○銀行○○支店 口座の種類 普通・当座 名 義 人○○○○ 口座番号○○○○○○○○ 上記により本件交通事故による甲の負傷に関する損害賠償は一切解決ずみとし、今後甲もしくはその関係者は、乙、丙もしくはその関係者に対し、名目のいかんを問わず何の請求もしない。
平成○○年○○月○○ 日
当事者甲○○○○ 印
当事者乙○○○○ 印
当事者○○○○ 印
