資料の原本内容

示 談 書
○○○○を甲、○○○○を甲の法定相続人代表、○○○○を乙、○○○○を丙として、下記事故による甲の負傷および死亡に関する損害賠償について次の通り示談する。
( 事 故 の 表 示 ）
日 時 平成○○年 ○○月 ○○日 午前・午後 ○○時 ○○分頃 場 所 ○○県 ○○市 ○○町 ○○丁目 ○○番地付近 態 様 乙運転、丙所有車（登録番号○○○○）が道路横断中の甲に衝突し死亡したもの。 ( 示 談 条 項 ）
上記日時場所において発生した交通事故につき、乙丙は連帯して甲の法定相続人に対し、甲の負傷および死亡に関して発生した治療費、休業補償、逸失利益、葬儀費用、慰謝料、その他一切の損害賠償として、既払金のほかに金××××円の支払義務があることを認め、これを平成 ○○年 ○○月 ○○日までに甲の代表法定相続人が指定する下記口座に振り込んで支払う。
銀行（支店名) ○○銀行○○支店 口座の種類 普通・当座 名 義 人 ○○○○　 口座番号○○○○○○ 上記により本件交通事故による甲の負傷および死亡に関する損害賠償は一切解決ずみとし、今後甲の法定相続人もしくはその関係者は、乙、丙もしくはその関係者に対し、名目のいかんを問わず何の請求もしない。
平成○○年○○月○○日
当事者甲・法定相続人代表 ○○○○　 印
当事者乙○○○○　 印
当事者丙○○○○　印

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