平成○○年○○月○○日
東京都○○区○-○-○
○○ ○○殿
○○県○○市○○町○-○-○
○○ ○○
催告書
私は、貴殿と平成○○年○○月○○日、○○家庭裁判所で調停離婚いたしました。
その際、貴殿は長男○○○の養育費として1ヶ月○○万円を支払うことと決定いたしました。
しかし、貴殿は離婚後、○回までは支払いが履行されてきたものの、その後の支払をまったくせず、現在○○万円が滞納となっております。
つきましては、本書面到達後、○日以内にお支払い下さい。
万一、お支払いなき場合は、法的手続をとる所存であることを念のため申し添えます。