資料紹介

資料の原本内容

様

念　書

私は、以下の内容を遵守することを本書面をもってお約束いたします。

(1)今後二度あなたの周囲に近づきません。
(2)あなたに電話やメール、手紙など一切の連絡をしません。

このことを順守しなかった場合、迷惑防止条例違反及び軽犯罪法違反（1条28号）等その状況に応じた罪名で即座に警察へ通報してください。
平成　　年　月　日

　　　　　　　　　　住所　
　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　（自署/捺印）

以　上

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