資料紹介
・在宅・施設サービス利用者に関して一律の情報が共有でき、平均的なサービスアプローチの実施を目指せるように作成しました。同一の書式を利用する事で、支援の連続性を持てます。
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資料の原本内容
施設・在宅サービス共通アセスメントシート（基本情報）
2010/07/31
初回受付日時： 受け付け方法： （ ） 初回面談日時：
初回作成日： 初回作成者： 最終更新日： 最終更新者：
対象者 ふりがな 性別 年齢 110 歳 （写真）
氏 名 生年月日
住所 〒
（TEL） （携帯）
介護保険情報 保険者 保険者番号 被保険者番号
介護度 障害者自立度 認知症自立度 認定日 認定有効期限
前回 ～
今回 ～
＊サービス利用時の支払い能力の有無： 問題なし 滞る危険あり その他 （ ）
現在の居所 自宅 施設 病院 （施設名称： ） TEL
FAX
居宅事業所 （担当CM） TEL
FAX
緊急時搬送先 （主治医） TEL
FAX
緊急連絡先 （氏名・続柄） TEL
携帯
＜生活歴・既往歴等＞
＜本人及び家族の意向・今後の方向性等＞
＜担当者が必要と判断するサービス・現在利用中のサービス＞
自動和暦変換
自動年齢計算
自動振り仮名
現行の認定に関しては、状況も記入。（ﾘｽﾄより選出）
施設・在宅サービス共通アセスメントシート（医療情報）
掛かりつけ・緊急搬送先医療機関（科目） 病名 主治医（意見書記入者☆） 所在地・連絡先
〒
〒
〒
〒
＜現病、既往歴・通院方法＞
＜処方箋＞
薬名 起床時 朝 昼 夕 眠前 屯用 薬名 起床時 朝 昼 夕 眠前 屯用
＜処方薬に関する特記事項等＞
服薬管理…
外用薬の有無…
特別な医療
点滴の管理 （ ） 人工透析 ストーマの処置 酸素療法 （ L/分 ）
疼痛の看護 経管栄養管理 モニター測定 褥創の処置 カテーテル処置 レスピレーター
IVH処置 特別な治療なし
・皮膚状態…
・特記事項…
受診科目の記入も忘れずに。
定期受診の場合、どの程度の期間で受診しているのも聞取り忘れずに。
「おむつかぶれ」「老人性掻痒症」「疥癬」「乾燥肌」「アザ」「火傷」等の要聞き取り。
実施状況・管理方法の記入も忘れずに。インシュリン注射等の情報も記入。（時間・単位数‥）
・誰にどの程度手伝ってもらうのか確認。
・薬に対するアレルギーの有無の確認。
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施設・在宅サービス共通アセスメントシート（ADL基本調査）
身長 ｃｍ 体重 ㎏ ＢＭＩ 栄養状態 水分量等
食事 食事摂取 自立 見守り 一部介助 全解除 （補助具… ）
嚥下状態 問題なし 見守り 誤嚥の危険性が高い 経口摂取困難
主食形態 米飯 軟飯 粥 卵粥 粥ミキサー 卵粥ﾐｷｻｰ
副食形態 普通菜 軟菜 一口菜 ソフト菜 ミキサー菜
食事補食 濃厚流動 高栄養ﾌﾟﾘﾝ その他 （ ）
特別食 なし 脂質異常症食 胃潰瘍食 ＤＭ食 肝臓食 貧血食
腎臓食 心臓食 レビン 胃ろう
経管栄養 濃厚流動食の種類・カロリー（ ）
白湯量 （ ）
食事の嗜好・禁忌・アレルギー （ ）
義歯 なし 総入れ歯⇒ 上 下 部分入れ歯⇒ 上 下
在宅時、一度の食事に掛かる時間： 分程度 食事回数： 回/日 （ ）
＜特記事項＞
入浴 入浴 シャワー浴 家庭用浴槽で出来る（一般浴） 車椅子浴槽（中間浴） 寝台浴（特浴）
衣類の着脱 自立 出来るが時間が掛かる 一部介助 全介助 補助具 （ ）
洗身 自立 見守り 一部介助 全介助 行っていない
洗髪 自立 見守り 一部介助 全介助 行っていない
整容 口腔ケア 自立 見守り 一部介助 全介助 （ ）
洗顔・整髪 自立 見守り 一部介助 全介助
爪きり 自立 見守り 一部介助 全介助 （ ）
＜特記事項＞
排泄 排泄動作 自立 見守り 一部介助 全介助 （ )
ﾄｲﾚへの移動 自立 声掛け必要 トイレまで誘導必要 （ )
排尿 昼 洋式トイレ ポータブルトイレ おしめ 安心パンツ パツト
夜 洋式トイレ ポータブルトイレ おしめ 安心パンツ パツト
排便 昼 洋式トイレ ポータブルトイレ おしめ 安心パンツ 人工肛門
夜 洋式トイレ ポータブルトイレ おしめ 安心パンツ 人工肛門
＜特記事項＞
・自宅では茶碗を使っているのか、どんぶりを使っているのか、
施設での食事提供量は適切なのか判断材料。副食も同様。
・ご飯が好きなのか、おかずが好きなのか要聞取り。
ｼｮｰﾄｽﾃｲ利用時に、食事介助時間の目安にする。
体重÷身長÷身長
・介護寝巻き、介護肌着使用の場合は特記事項に記入。
在宅の場合、「週何回」「どこで」入浴をしているのか、要聞取り。
管理方法は「整容項目」
在宅の場合、
「準備・片付け」の援助内容も記入。
管理方法記入。
主治医意見書等参照
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施設・在宅サービス共通アセスメントシート（ADL基本調査2）
麻痺等 麻痺等 麻痺なし 左上肢 右上肢 左下肢 右下肢 その他
関節可動域 制限 制限なし 肩 肘 股関節 足 その他
＜特記事項＞
立位・移動・移乗 座位保持 できる 支えがあればできる できない
立位保持 できる 支えがあればできる できない
歩行 できる 掴まればできる 自助具があればできる できない
移動 独歩 杖 老人車 歩行器 車椅子（自力駆動） 車椅子（介助）
移乗 自立 見守り 一部介助 全介助
起き上がり 自立 見守り 一部介助 全介助
寝返り 自立 見守り 一部介助 全介助
立ち上がり できる 掴まればできる できない
＜特記事項＞
コミュニケーション 視力 正常 大体見える かろうじて見える 全く見えない 判断不能 眼鏡使用
聴力 正常 大体見える かろうじて聞こえる 全く聞こえない 判断不能
難聴 左耳 右耳 補聴器使用 左耳 右耳
意思表示 正常 大体できる かろうじて出来る 稀にできる 困難
話の理解 正常 大体できる かろうじて出来る 稀にできる 困難
＜特記事項＞
認知機能 気分と行動 認知機能評価（長谷川式ｽｹｰﾙ） 実施日： Ｈ 年 月 日 点
認知症の有無 なし ある ｱﾙﾂﾊｲﾏｰ型 脳血管 その他（ ）
短期記憶力 問題なし 若干の低下あるがｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝに問題なし 話した事もすぐに忘れる
介護抵抗 なし 時々ある ある 収集癖 なし 時々ある ある
暴言・暴力 なし 時々ある ある 不潔行為 なし 時々ある ある
帰宅願望 なし 時々ある ある 幻覚・幻聴 なし 時々ある ある
＜特記事項＞
「歩装具」等の確認も忘れずに。
在宅利用者。
その人の「生活の癖」等も要聞取り。
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施設・在宅サービス共通アセスメントシート（IADL基本調査）
ＩＡＤＬ 居室の掃除 自立 見守り 一部介助 全介助 （ ）
洗濯 自立 見守り 一部介助 全介助 （ ）
寝具の整頓 自立 見守り 一部介助 全介助 （ ）
簡単な調理 自立 見守り 一部介助 全介助 （ ）
買物 自立 見守り 一部介助 全介助 （ ）
安全管理 自立 見守り 一部介助 全介助 （ ）
外出（通院） 自立 見守り 一部介助 全介助 （ ）
来客対応 自立 見守り 一部介助 全介助 （ ）
金銭管理 自立 見守り 一部介助 全介助 （ ）
＜特記事項＞
生活質と生活支援 生活場所の 希望 自宅 施設 可能な限り自宅で最後は施設等 その他（ ）
日中の活動 よく動いている 座っている事が多い 横になっている事が多い
趣味・楽しみ ない ある 不明 （ ）
外出の頻度 週1回以上 月1回以上 月1回未満 （主な外出先… ）
友人・知人との交流 ない ある 不明 （ ）
活動への意欲 ある（普通） あまりない ない その他（ ）
家族への希望 ない ある 不明 （ ）
＜特記事項＞
ﾀｲﾑｽｹｼﾞｭｰﾙ 曜日別ｽｹｼﾞｭｰﾙ
日
月
火
水
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