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資料の原本内容
様式第９号の２（第17条関係）
時間外労働・休日労働に関する協定届
事 業 の 種 類 事 業 の 名 称 事 業 の 所 在 地（電話番号）
所定 事業場外労働に関する協定で定める時間 延長することができる時間
時間外労働をさせる 業務の種類 労働者数（満18歳以上の者 労働 １日を超える一定の期間（起算日） 期 間
必要のある具体的事由 時間 １日
①下記②に該当しない労働者
②１年単位の変形労働時間制により労働する労働者
休 日 労 働 を さ せ る 労働者数（満18 所定 労働させることができる休日
必 要 の あ る 具 体 的 事 由 業務の種類 歳以上の者） 休日 並びに始業及び終業の時刻 期 間
協定の成立年月日 平成 年 月 日
協定の当事者である労働組合の名称又は労働者の過半数を代表する者の 職名
氏名 印
協定の当事者（労働者の過半数を代表する者の場合）の選出方法 （ ）
平成 年 月 日
使用者 職名
氏名 印
労働基準監督署長 殿
記載心得
１ 「業務の種類」の欄には、時間外労働又は休日労働をさせる必要のある業務を具体的に記入し、労働基準法第36条第１項ただし書の健康上特に有害な業務について協定をした場合には、当該業務を他の業務と区別して記入すること。
２ 「延長することができる時間」の欄の記入に当たっては、次のとおりとすること。
(1) 「１日」の欄には、労働基準法第32条から第32条の５まで又は第40条の規定により労働させることができる最長の労働時間を超えて延長することができる時間であって、１日についての限度となる時間を記入すること。
(2) 「１日を超える一定の期間（起算日）」の欄には、労働基準法32条から第32条の５まで又は第40条の規定により労働させることができる最長の労働時間を超えて延長することができる時間であって、同法第36条第１項の協定で定められた１日を超え３箇月以内の期間及び1年間について延長することができる時間の限度に関して、その上欄に当該協定で定められたすべての期間を記入し、当該期間の起算日を括弧書きし、その下欄に、当該期間に応じ、それぞれ当該期間についての限度となる時間を記入すること。
３ ②の欄は、労働基準法第32条の４の規定による労働時間により労働する労働者（対象期間が３箇月を超える変形労働時間制により労働する者に限る）について記入すること。
４ 「労働させることができる休日並びに始業及び終業の時刻」の欄には、労働基準法第35条の規定による休日であって労働させることができる日並びに当該休日の労働の始業及び終業の時刻を記入すること。
５ 「期間」の欄には、時間外労働又は休日労働をさせることができる日の属する期間を記入すること。
社会保険労務士記載欄 作成年月日 氏名 ･ 事務所名 所 在 地 ･ 電 話 番 号
(印)
