資料の原本内容

示 談 書
○○○○を甲、○○○○を乙として、下記事故による甲、乙車破損に関する損害賠償について次の通り示談する。
( 事 故 の 表 示 ）
日 時 平成 年 月 日 午前・午後 時 分頃 場 所 ○○県 ○○市 ○○町 ○○丁目 ○○番地付近 態 様 甲所有運転車（登録番号○○○○）と乙所有運転車（登録番号××××）が衝突したもの。 ( 示 談 条 項 ）
乙は甲に対し、本件事故による甲車破損に関する一切の損害賠償として、金○○○○円の支払義務があることを認め、これを平成○○年○○月○○日までに甲の指定する下記口座に振り込んで支払う。
銀行（支店名) ○○銀行○○支店 口座の種類 普通・当座 名 義 人 ○○○○ 口座番号 ＊＊＊＊＊＊＊＊ 甲は乙に対し、本件事故による乙車破損に関する一切の損害賠償として、金××××円の支払義務があることを認め、これを平成○○年○○月○○日までに甲の指定する下記口座に振り込んで支払う。
銀行（支店名) ○○銀行○○支店 口座の種類 普通・当座 名 義 人○○○○ 口座番号 ＊＊＊＊＊＊＊＊
上記により本件交通事故による甲、乙車破損に関する損害賠償は一切解決ずみとし、今後甲、乙もしくはその関係者は、名目のいかんを問わず互いに何の請求もしない。
平成○○年○○月○○日
当事者甲 ○○○○ 印
当事者乙○○○○ 印

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