損害賠償請求書_交通事故

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損害賠償請求書
   私は、○○○○年○○月○○日午後○○時○○分頃、○○県○○区○○1-1-1の交差点を横断中、○○○○運転の乗用車(所有者○○○商事株式会社)には
     ねられ、両足骨折などの被害を受け、以下に示す通りの損害を受けました。
      事故は、○○○○氏の前方不注意が原因です。つきましては、以下に示す
     損害賠償金を、過失による加害者として○○○○氏が、車の所有者として○○○
     商事株式会社が支払うよう請求いたします。
      もし、損害賠償金の支払がない場合は、訴訟等の法的手段に訴えるつもりで
     おります。

一、 慰謝料 金XXX万円
二、 入院治療費 金XXX万円
三、 休業損害 金XXX万円
      ○○○○年○○月○○日
                          ○○県○○区○○1-1-1
                           請求人 ○○ ○○     印
○○県○○区○○1-1-3
                                ○○ ○○ 殿
                          ○○県○○区○○1-111-1
                           ○○○商事株式会社
                            代表取締役 ○○ ○○ 殿

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