資料の原本内容

損害賠償請求書
　　　私は、○○○○年○○月○○日午後○○時○○分頃、○○県○○区○○１－１－１の交差点を横断中、○○○○運転の乗用車（所有者○○○商事株式会社）には
　　　　　ねられ、両足骨折などの被害を受け、以下に示す通りの損害を受けました。
　　　　　　事故は、○○○○氏の前方不注意が原因です。つきましては、以下に示す
　　　　　損害賠償金を、過失による加害者として○○○○氏が、車の所有者として○○○
　　　　　商事株式会社が支払うよう請求いたします。
　　　　　　もし、損害賠償金の支払がない場合は、訴訟等の法的手段に訴えるつもりで
　　　　　おります。
記
一、 慰謝料　金XXX万円
二、 入院治療費　金XXX万円
三、 休業損害　金XXX万円
　　　　　　○○○○年○○月○○日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　○○県○○区○○１－１－１
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　請求人　○○　○○　　　　　印
○○県○○区○○１－１－３
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　○○　○○　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　○○県○○区○○１－１１１－１
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　○○○商事株式会社
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 代表取締役　○○　○○　殿

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