All rights reserved.
【ご注意】該当資料の情報及び掲載内容の不法利用、無断転載・配布は著作権法違反となります。
資料の原本内容
損害賠償請求書
私は、○○○○年○○月○○日午後○○時○○分頃、○○県○○区○○１－１－１の交差点を横断中、○○○○運転の乗用車（所有者○○○商事株式会社）には
ねられ、両足骨折などの被害を受け、以下に示す通りの損害を受けました。
事故は、○○○○氏の前方不注意が原因です。つきましては、以下に示す
損害賠償金を、過失による加害者として○○○○氏が、車の所有者として○○○
商事株式会社が支払うよう請求いたします。
もし、損害賠償金の支払がない場合は、訴訟等の法的手段に訴えるつもりで
おります。
記
一、 慰謝料 金XXX万円
二、 入院治療費 金XXX万円
三、 休業損害 金XXX万円
○○○○年○○月○○日
○○県○○区○○１－１－１
請求人 ○○ ○○ 印
○○県○○区○○１－１－３
○○ ○○ 殿
○○県○○区○○１－１１１－１
○○○商事株式会社
代表取締役 ○○ ○○ 殿
