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資料の原本内容
介護休業期間変更申出書
殿
〔変更申出日〕 年 月 日
〔変更申出者〕
氏名 印
私は、「介護休業及び介護短時間勤務に関する規則」第５条に基づき、
年 月 日に行った介護休業の申出における休業期間を下記
のとおり変更します。
記
１．当初の申出における介護休業期間
年 月 日から年 月 日まで
２．当初の申出に対する会社の対応
休業開始予定日の指定
（ 有 ・ 無 ）
※有の場合、指定後の介護休業開始予定日
年 月 日
３．変更の内容
変更後の休業終了予定日
年 月 日
