介護短時間勤務申出書

閲覧数1,806
ダウンロード数2
履歴確認
更新前ファイル(1件)

資料の原本内容

介護短時間勤務申出書
   殿                       申出日: 年  月  日                        所属:                         氏名:          印   私は、「介護休業及び介護短時間勤務に関する規則」第 条に基づき、  下記のとおり介護休業の申出をします。

1.介護短時間に係る       家族の状況
(1)氏名
 
(2)本人との続柄
 
(3)同居扶養の状況
 同居し扶養を    (している・していない)
(4)介護を必要とする理由
 
2.介護短時間勤務の期間
 年  月  日から  年  月  日
備考 
3.申出に係る状況
(1)短時間開始予定日の2週間前に申し出て(いる・いない)   [申出が遅れた理由]    →  (2)1と同じ家族について介護短時間の申出を撤回したことが    (ある・ない) (3)1と同じ家族について介護短時間をしたことが(ある・ない)     年  月  日 から 年  月  日   [再度の休業の理由]    →  (4)1と同じ家族について介護休業をしたことが    (ある・ない)→     年  月  日 から 年  月  日
  1-(3)は、介護短時間の申出に係る家族が祖父母、兄弟姉妹、孫である場合に記入して下さい。

コメント0件

コメント追加

コメントを書込むには会員登録するか、すでに会員の方はログインしてください。