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資料の原本内容
申請番号
申請日 年 月 日
人事部人事課御中
所属部署
氏名 印
介護短期時間勤務申請書
私は、「就業規則」に基づき、下記の通り介護のための時間短縮勤務の申請をします。
記
要介護者 氏名 続柄 生年月日 年 月 日 （ 歳） 介護の状況 同居・扶養 同居・扶養 している・していない 請求の事由 請求の期間 自 年 月 日 至 年 月 日 出勤日 ＊１週４日以上のこと 勤務時間 時 分 ～ 時 分 ＊１日実労働時間５時間以上のこと その他 管理部門 所属部門 部門長 担当者 部門長 責任者 担当者 以上
