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資料の原本内容
委任状
（代理人） 住所
氏名
㊞
生年月日 年 月 日
私は、上記の者を代理人と定め次の権限を委任いたします。
記
１．○○○○○○○○○に関すること。
以上
年 月 日
（委任者） 住所
氏名
㊞
生年月日 年 月 日
