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資料の原本内容
土 地 所 有 者 同 意 書
様 平成 年 月 日
同意者の住所 同意者の氏名 （法人にあっては，名称及び代表者
（法人にあっては，主たる事務所の所在地） 名。記名押印又は署名）
㊞
電話 －
あなたが，私の所有する次の土地について，宅地防災工事を施行することに
同意します。
土地の所在及び地番 地目 備考
