収入
印紙 通常実施権設定登録申請書
平成○○年○○月○○日
特許庁長官 殿
1 特 許 番 号 第 号
フ リ ガ ナ
2 発明の名称
3 登録の原因及び
その発生年月日 平成 年 月 日許諾
4 通常実施権の範囲
5 対価の額又はその支払いの方法
若しくは時期の定め
6 登録の目的 通常実施権の設定
7 登録免許税 金 円
8 申請人(登録権利者)
フリガナ フリガナ
住所 氏名
(国籍)
代理人
フリガナ フリガナ
住所 氏名
9 申請人(登録義務者)
住所 氏名
(国籍)
代理人
住所 氏名
10 添付書面の目録
(1) 実施許諾証 通
通