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資料の原本内容
委 任 状
私は、○○○○を代理人と定め、次の権限を委任します。
一 平成○○年○○月○○日開催の株式会社○○○○第○回定時株主総会（その継続会および延会を含む。）に出席し、次のとおり議決権を行使する件（賛成・反対は○印で表示）
第一号議案 原案に対し 賛成 反対
第二号議案 原案に対し 賛成 反対
賛成・反対の指示なき議案、および、原案の修正の提案がなされたものについては、その決定を一任する。
平成○○年○○月○○日
住所
○○○○ ㊞
株主番号○○○○
所有株数○○○枚
