資料紹介
健康状態自己診断カード
記入日： 年 月 日
社員番号 氏名 性別 年齢 所属 男・女 歳
業務内容 業務量 多い ・ やや多い ・ どちらともいえない
やや余裕がある ・ 余裕がある
今後の業務量 更に増加 ・ 今後も同量 ・ 今後は余裕ができる ・ 不明 通勤所要時間 片道[ ]分 通勤手段[ ] 睡眠 約[ ]時間 規則正しい ・ 不規則 食事 規則正しい ・ 不規則 喫煙 吸う ・ 吸わない 飲酒 飲まない ・ たまに飲む
週に２～３回 ・ 毎日
その他（ ） 酒量
（1日
あたり） ビール 本
日本酒
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資料の原本内容
健康状態自己診断カード
記入日： 年 月 日
社員番号 氏名 性別 年齢 所属 男・女 歳
業務内容 業務量 多い ・ やや多い ・ どちらともいえない
やや余裕がある ・ 余裕がある
今後の業務量 更に増加 ・ 今後も同量 ・ 今後は余裕ができる ・ 不明 通勤所要時間 片道[ ]分 通勤手段[ ] 睡眠 約[ ]時間 規則正しい ・ 不規則 食事 規則正しい ・ 不規則 喫煙 吸う ・ 吸わない 飲酒 飲まない ・ たまに飲む
週に２～３回 ・ 毎日
その他（ ） 酒量
（1日
あたり） ビール 本
日本酒 合
その他（ ） 疲労感 強い ・ ややあり ・ なし 自覚症状
（該当項目に○をつける） １．頭が重い
２．全身がだるい
３．足がだるい
４．あくびがでる
５．眠い
６．目が疲れる
７．動作がぎこちなくなる
８．腰が痛い
９．足もとが頼りない
10．横になりたい
11．頭がぼんやりする
12．話をするのがいやになる
13．考えがまとまらない
14．いらいらすることが多い
15．物事に熱心になれない 16．物事が気にかかる
17．ちょっとしたことが思い出せない
18．気が散る
19．する事に間違いが多くなった
20．根気がなくなった
21．頭が痛い
22．肩がこる
23．まぶたや筋がぴくぴくする
24．きちんとしていられない
25．めまいがする
26．口が渇く
27．声がかすれる
28．手足がふるえる
29．気分が悪い
30．息が苦しい その他の
自覚症状 症状があれば記入してください。
検診結果（ 年 月 日）
所見 検査結果 判定
