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資料の原本内容
株 主 名 簿
住所
氏名 株
上記株式の取得の年月日 平成 年 月 日
（但し、申し出により、株券不発行）
住所
氏名 株
上記株式の取得の年月日 平成 年 月 日
（但し、申し出により、株券不発行）
住所
氏名 株
上記株式の取得の年月日 平成 年 月 日
（但し、申し出により、株券不発行）
以上は当会社の株主名簿に相違ありません。
平成 年 月 日
（商号）株式会社
代表取締役
