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資料の原本内容
委任状
私は、以下の者を代理人に定め、下記の権限を委任いたします。 代理人 住 所 氏 名
平成○○年○○月○○日
記
平成○○年○○月○○日開催の株式会社○○○○ 第○回定時株主総会に出席し、議決権を行使する一切の権限
以 上
株 主 住 所 氏 名 印 (自署/記名・捺印)
