○○○○ 様
預り証
○○○○は、○○○デパート○○店ギャラリーで平成○年○月○日~○月○日開催される「○○○絵画展」での委託販売のため、以下の絵画をお預かりしました。 なお、この期間に販売できなかった絵画については平成○年○月○日までにご返却いたします。
平成○○年○月○日
記
お預かり絵画目録 1) 題名:○○○○ 1点 2) 題名:○○○○ 1点 3) 題名:○○○○ 1点
○○○○ 住所 代表 ○○○○ 印
以 上