資料紹介
通所介護実態調査表
実調者 実施日 平成 年 月 日
居宅名 ケアマネ名 ℡（ ） －
利用者名 ﾌﾘｶﾞﾅ ﾌﾘｶﾞﾅ 男・女 要介護度
姓： 名：
生年月日 M / T / S 年 月 日 （ 歳）
住所 〒 － ℡（ ） －
主介護者 ﾌﾘｶﾞﾅ ﾌﾘｶﾞﾅ 続柄
姓： 名：
住所 〒 － ℡（ ） －
緊急連絡先① ﾌﾘｶﾞﾅ ﾌﾘｶﾞﾅ 続柄
姓： 名：
所在：自宅/会社（ ）/携帯/その他（ ） ℡（ ） －
緊急連絡先② ﾌﾘｶﾞﾅ ﾌﾘｶﾞﾅ 続柄
姓： 名：
所在：自宅/会社（ ）/携帯/その他（ ） ℡（ ） －
家族構成 ♂ー♀ 性格
職歴
趣味
生活圏
主治医 医療機関名 / 科 Ｄｒ．名
住所 〒 － ℡（ ） －
既往歴 ① ②
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資料の原本内容
通所介護実態調査表
実調者 実施日 平成 年 月 日
居宅名 ケアマネ名 ℡（ ） －
利用者名 ﾌﾘｶﾞﾅ ﾌﾘｶﾞﾅ 男・女 要介護度
姓： 名：
生年月日 M / T / S 年 月 日 （ 歳）
住所 〒 － ℡（ ） －
主介護者 ﾌﾘｶﾞﾅ ﾌﾘｶﾞﾅ 続柄
姓： 名：
住所 〒 － ℡（ ） －
緊急連絡先① ﾌﾘｶﾞﾅ ﾌﾘｶﾞﾅ 続柄
姓： 名：
所在：自宅/会社（ ）/携帯/その他（ ） ℡（ ） －
緊急連絡先② ﾌﾘｶﾞﾅ ﾌﾘｶﾞﾅ 続柄
姓： 名：
所在：自宅/会社（ ）/携帯/その他（ ） ℡（ ） －
家族構成 ♂ー♀ 性格
職歴
趣味
生活圏
主治医 医療機関名 / 科 Ｄｒ．名
住所 〒 － ℡（ ） －
既往歴 ① ② ③
アレルギー：無/有（食べ物： 薬： その他： ）
現病歴 ① ② ③
アレルギー：無/有（食べ物： 薬： その他： ）
服薬内容 朝 無/有( ) 点眼 無/有( )
昼 無/有( ) 外用薬 無/有( )
夕 無/有( ) 頓用 無/有( )
寝る前 無/有( ) その他 無/有( )
関連事業 ＨH： （ 回/週） 訪診： （ 回/月） デイ： （ 回/週）
ＳＳ： （ 日/月） 訪看： （ 回/月） 訪入： （ 回/週）
利用迄の経過
本人ニーズ
家族ニーズ
ADL状況
移動 独歩（ ） / 杖歩行（ ） / 車椅子（ ） / その他（ ）
注意点 車酔い 無 / 有
食事 自立 / 一部介助 / 半介助 / 全介助
主食 常 / 全粥 / ミキサー / その他（ ） 好物
副食 常 / 一口大 / 刻み / ミキサー / その他（ ） 禁止
補助具 ｽﾌﾟｰﾝ（大・小）/ ﾌｫｰｸ（大・小）/ その他（ ） 入れ歯 無 / 有（上・下）
注意点
入浴 一般 / 特浴 自立 / 一部介助 / 半介助 / 全介助
更衣 自立/一部介助/半介助/全介助 着替え 無/有（全部・下着のみ）/汚れた時
無/有 注意点
排泄 自立（ ） / 一部介助（ ）/ 半介助（ ） / 全介助（ ）
尿意 有 / 無 / あいまい 尿失禁 無 / 時折 / 常時
便意 有 / 無 / あいまい 便失禁 無 / 時折 / 常時
注意点
麻痺 右側 上肢（完全 ・ 不完全 ・ その他 ） / 下肢（完全 ・ 不完全 ・ その他 ）
左側 上肢（完全 ・ 不完全 ・ その他 ） / 下肢（完全 ・ 不完全 ・ その他 ）
無/有 注意点
視力 正常 / だいたい / 大きいもののみ / 明暗のみ / 全盲 眼鏡 無 / 有
注意点
聴力 正常 / 大きい声なら / 難聴 / 不能 補聴器 無 / 有（右・左）
注意点
認知症 意思疎通 正常 / だいたい / 基本的要求のみ / 不可
理解度 正常 / だいたい / まれに / 不可
記憶障害
失見当
無/有 行動障害 攻撃的行為 / 徘徊 / 不穏・興奮 / 物色 / 異食
軽・中・重 注意点
