資料の原本内容

示談契約書
被害者（甲）　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
加害者（乙）　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　上記当事者間において以下の通り示談が成立したので、本契約書を作成した。
本件事件の発生日時、状況は以下の通りである。
１．発生日時　　平成○年○月○日
２・場所　　○○○○
３．事件の状況　　※例※乙運転の車が甲運転の車に追突し、甲所有の車（世田谷000あ0000）の後部を損傷させ、修理を要した。
乙は甲に対して与えた損害に対する責任を認め、賠償金（又は修理代金）として金○○万円支払いを甲に約束し支払った。（又は、平成○年○月○日に一括で支払う。）
第３条　　本示談以外に甲乙間においては何らの債権債務のないことを確認し、今後一切の請求をしない。
　以上の通り示談が成立したので、本書２通を作成し、甲乙署名捺印の上、各々１通を所持する。
　
平成　　年　　月　　日
被害者（甲）　氏名　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
加害者（乙）　氏名　　　　　　　　　　　　　印

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