車両事故報告書(状況メモ)

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資料の原本内容

事故状況メモ
運転者:
自車のナンバー・車種:
運転者のケガ (有・無) 状態:
事故日時:年  月  日( )   時  分頃
事故の場所:
事故状況(天候、道幅、速度等):
相 手 方
氏名:
TEL:
住所:
相手の車のナンバー・車種:
相手の保険会社:
TEL:
ケガ(有・無)状態:
入院先:
TEL:
届出警察署:
担当官:
目撃者の氏名・TEL:
事故状況の図
自分:
白色四角形
相手:
黒色四角形
進行方向:
矢印
接触部分:
斜線

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