介護休業申出書

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介護休業申出書
   殿                       申出日: 年  月  日                        所属:                         氏名:          印   私は、「介護休業及び介護短時間勤務に関する規則」第  条に基づき、  下記のとおり介護休業の申出をします。

1.介護休業に係る       家族の状況
(1)氏名
 
(2)本人との続柄
 
(3)同居扶養の状況
 同居し扶養を    (している・していない)
(4)介護を必要とする理由
 
2.介護休業の期間
 年  月  日から  年  月  日
備考 
3.申出に係る状況
(1)休業開始予定日の2週間前に申し出て(いる・いない)     [申出が遅れた理由]   →  (2)1と同じ家族について介護休業の申出を撤回したことが    (ある・ない) (3)1と同じ家族について介護休業をしたことが(ある・ない)     年  月  日 から 年  月  日    [再度の休業の理由]   →  (4)1と同じ家族について介護短時間勤務をしたことが    (ある・ない)→     年  月  日 から 年  月  日
  1-(3)は、介護休業の申出に係る家族が祖父母、兄弟姉妹、孫である場合に記入して下さい。

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